基因檢測
基因檢測
臨床藥物與基因檢測
臨床藥物與基因檢測

  藥物基因組學是研究基因對個體對藥物反應的影響的研究。2001年,人類基因組研究項目為解密該代碼以理解基因,個體間變異性及其對醫學實踐的影響鋪平了道路。據估計,遺傳變異占個體對藥物反應的變異的20–95%。但是,直到最近,PGx才開始進入臨床實踐。PGx在一般臨床實踐中仍然是一個相對新穎的應用程序。然而,由于成本降低和國家方針報表增加,預計它將繼續在醫療保健領域獲得關注。此外在不久的將來,患者對這種信息以指導其臨床護理的認識和需求將會增加。個人的遺傳構成是藥物治療無效或藥物不良事件的潛在原因之一。此信息提供了指導處方實踐的其他工具。
   但是,提供商之間存在許多與現有PGx知識,態度和使用相關的問題。盡管許多醫生認為PGx信息可以通過指導藥物選擇來增強患者護理的安全性和有效性,但很少有人覺得他們具有足夠的知識來訂購,解釋或使用結果來指導治療。盡管有越來越多的臨床和經濟證據支持PGx,但教育方面的差距繼續限制了其進入臨床的機會。
   自2011年以來,臨床藥物遺傳學實施聯盟一直在臨床環境中發布PGx實施指南。該指南得到美國臨床藥理學和治療學學會和美國衛生系統藥劑師學會的認可。截至2020年1月,已經發布了21套指南,用于對46種藥物與19種基因配對進行治療性調整,以改變對這些藥物的反應或增加對該藥不良反應的風險。在CPIC指南中提到的46種藥物中,美國FDA藥物標簽規定,在施用這些藥物之前,僅對其中5種與CPIC相關的藥物進行“基因檢測”。“推薦”對另外五種與CPIC相關的藥物進行測試;并且,藥物標簽將26種與CPIC相關的藥物描述為“可作用的”PGx。影響藥物基因組變異的可操作性的因素可能包括藥物的治療指數,藥物毒性的嚴重程度,潛在疾病的嚴重程度以及處方欠佳。
   2017年,中國太保發布了其臨床藥理學測試結果項目術語標準化的結果。該出版物是一種用于藥物遺傳學測試結果的標準化術語的系統,該體系建立在關于PGx報告最常見和可理解的術語的共識基礎上。標準化是試圖消除臨床醫生在解釋來自具有不同術語的不同實驗室的測試結果時的困惑。該項目獲得分子病理學協會的認可。此外,測試,報告和將PGx轉換為臨床建議需要大量的知識資源。藥物基因組變異聯盟對藥物基因變異進行分類,并提供了藥物基因組學知識庫和CPIC使用的標準化命名法。PharmVar等位基因定義也廣泛用于測試設計和報告。
   此外,為解決在提供PGx測試和PGx臨床實踐指南的臨床實驗室之間將CYP2D6基因型轉化為代謝物表型方面缺乏標準化的問題,CPIC和荷蘭藥理遺傳學工作組發表了共識性建議。擬議中的CYP2D6基因型廣泛應用于表型翻譯方法將導致對CYP2D6基因型的更一致的解釋。
   其他國家也正在促進PGx指南的制定和臨床實施。DPWG由荷蘭皇家藥劑師協會于2005年建立,并于2008年發布了指南。該出版物涵蓋了86種基因藥物對,并為其中47種基因藥物提供了治療建議。通過整合到整個荷蘭的臨床決策支持系統中,在全國范圍內提供了有關調整治療的建議。由歐盟建立的無所不在的藥物基因組學聯盟通過其Horizon2020項目資助了U-PGx項目。U-PGx項目將DPWG指南翻譯為英語,德語,西班牙語,希臘語,意大利語和斯洛文尼亞語;以及調整和擴展歐洲使用指南。2018年9月25日,這些指南和U-PGx項目得到了六個歐盟醫療保健組織的認可。
   2019年1月7日,英格蘭國家衛生服務局推出了其十年計劃,該計劃旨在擴大藥物遺傳學檢測的使用范圍,并通過為患者提供全科醫生的數字化訪問權限來促進獲得醫療保健服務,這將使患者能夠管理他們的處方并查看他們的健康記錄,包括藥物遺傳學檢測報告。這些措施有可能改善醫療保健提供者與其患者之間有關PGx的溝通。
   隨著其他國家制定指南,將其納入電子健康記錄,實施PGx服務以及增加醫療保健提供者與患者之間有關PGx的溝通,美國也迫于壓力要效仿。CPIC指南已獲得并獲得認可,準備用于廣泛的臨床PGx實施中。
   目前在FDA藥物標簽中有200多種藥物具有藥物遺傳學信息。在過去的十年中,已經在藥物標簽上添加了PGx信息。隨著PGx測試變得越來越便宜,開處方者和消費者更容易使用,這種趨勢可能會持續下去。FDA建議在上市前或早期臨床研究中對PGx進行評估。但是,目前用于藥物批準的藥物基因組學研究是制藥公司自愿進行的。確實會在藥物標簽上顯示的藥物基因組學研究和信息可能不會在同行評審期刊上發布,也可能不會公開發布,從而使臨床醫生難以嚴格評估證據。在全球范圍內,有幾個國家已經合并了PGx藥品標簽信息,例如,歐洲藥品管理局,藥品和醫療器械局和加拿大衛生部。
   PGx信息可在FDA標簽的各個部分找到,并且可能不屬于帶框警告或預防措施部分。這些信息可能位于藥物標簽的可變部分內。藥物標簽可能包含有關基因組生物標志物的信息,并且可以描述藥物暴露和臨床反應的變異性,不良事件的風險,基因型特異性給藥,藥物作用機制,多態性藥物靶標和處置基因,試驗設計特征。在藥物標簽上發現的大多數種系藥物基因與藥代動力學或藥物暴露的變化有關。與藥效學或藥物作用機理有關的藥物原,例如CFTR,也可以在藥品標簽中找到。可以在藥物標簽中找到的另一類致癌基因與不良事件的風險有關,例如HLA-A和HLA-B的免疫風險。和G6PD的血液學不良事件風險。
   處方藥標簽是指導安全有效使用已批準藥物的權威信息來源。但是,藥物標簽的以患者為目標的部分中藥理遺傳信息的不一致表明,有必要審查將信息包括在以患者為目標的部分中的標準,以提高藥物遺傳學信息的一致性和患者知識。許多標簽似乎不是最新的。少數藥物標簽的患者針對性研究部分中包含了藥物遺傳學信息,與藥物遺傳學信息的納入沒有明顯的關聯。在某些情況下,標簽可能只提及或建議測試少量等位基因變體,盡管在文獻中已將其他變體描述為功能相關。更廣泛的問題是,隨著有關藥品功效的新信息出現在上市后環境中,藥品標簽通常可能無法更新。當標簽過時時,它將失去對處方者的價值,并破壞FDA向患者和醫生傳達準確可靠信息的使命的核心部分。
   實施藥物基因組計劃的眾多挑戰之一是需要實用,清晰的指南。雖然熟練地從諸如太保和PharmGKB存在,許多醫學專業專業協會一直耐創建圍繞藥物基因檢測專業實踐指南,假設PGX仍然是研究性或屬于其范圍之外實踐。沒有這些認可,就很難向客觀的,基于證據的信息傳播給更多的臨床醫師。隨著PGx知識體系的快速增長,這一挑戰尤其重要。缺乏指導說明哪些患者適合進行測試的選擇,增加了保險范圍和報銷的挑戰。與此相關的是,普遍缺乏針對特定類型的基因檢測的現行程序性術語代碼,可能會導致阻礙這些檢測的報銷。
   理想情況下,機構對采用PGx的支持通常應涵蓋多個學科,包括醫學遺傳學,遺傳咨詢,健康信息學,藥學,藥理學,臨床病理學和實驗室,其中許多人可能沒有在非學術城市中心工作。這是有據可查的是很多臨床醫生在這些地區,盡管擁有處方和解釋的職責,不認為自己在PGX知識淵博。PGx教育機會有限以及機構對專業發展的支持可能會給將PGx納入臨床護理帶來更多挑戰。但是,越來越多的證書和培訓計劃可以緩解這種培訓差距。
   關于基因分型的實用性的爭議仍然存在于文獻中。PGx表型受到基因型之外的各種外部和內在因素的影響,這些因素包括年齡,種族,性別,飲食,飲酒,荷爾蒙狀況和喜劇等,因此難以預測反應。一些人建議謹慎選擇劑量,并監測治療和不良反應應指導劑量而不是使用PGx檢測。有相互矛盾的證據表明PGx測試會改變結果,許多測量PGx影響的研究存在設計缺陷。此外,PGx有望通過減少藥物不良反應引起的住院次數以及提高療效來節省成本。然而,較大基因組的成本效益數據不同于單基因檢測,這增加了更多的困惑。
   制定決策通常是時間敏感的,需要快速獲得PGx測試結果。然而,冗長的實驗室周轉時間使得在可行時具有相關的遺傳信息具有挑戰性。此外,實驗室間測試中的基因或等位基因的變異性的臨床實踐。那些沒有在文獻中扎根的提供者可以訂購PGx檢測,該檢測錯過了影響表型的重要等位基因。例如,并非總是評估在精神病學PGx測試中特別重要的CYP2D6拷貝數變體。PGx測試不包括所有已知的等位基因,并且仍在發現新的等位基因。因此,除非已經鑒定出兩個特定的無功能等位基因,否則一個人的基因型可能會改變并導致不同的表型分配。此外,該領域仍在發展,并且對測試解釋進行微調,這可能會導致表型重新分類,就像在CYP2D6基因型到表型標準化項目中一樣。人們擔心的是,臨床醫生可能會完全放棄PGx測試,以避免這些費時的復雜性。
   考慮到基因和基因組測試在臨床上的使用增加,人們擔心醫療保健提供者承擔的責任越來越多,這可能導致醫療事故索賠,包括:基因,基因組信息的使用,使用失敗或濫用。由于大多數臨床醫生幾乎沒有接受過基因組學方面的培訓,因此隨著PGx和精密醫學進一步滲透到常規醫療中,承擔責任的風險可能會增加。
   例如,如果患者由于處方者未能獲得FDA推薦的PGx測試而遭受不良事件,那么該提供者將面臨重大法律風險。但是,根據最近的一篇文章,責任方的身份可能并不總是很清楚:開藥者,應該訂購PGx測試的臨床醫生,管理藥物的護士,分配藥物的藥劑師,醫院或診所應該提供遺傳咨詢或PGx測試但未能提供基因咨詢,藥物制造商或保險公司的保險公司可能不提供該測試。作為有關PGx測試的決策者,未訂購測試的醫生很可能是法定目標,而訴訟的其他各方可能也可能不包括在內。對于后者,其角色將取決于提供者的決定。
   對基因組遺傳學的了解或培訓不足:基因組醫學的新穎性,甚至更是如此,它的最新分支,使得許多實行標準護理的臨床醫生難以獲得。研究表明,大多數醫生沒有接受過基因組醫學方面的充分培訓。盡管迄今為止,基因組醫學被認為是其自身的專長學科,但鑒于受遺傳學影響的疾病的范圍和廣度,基因組醫學有望成為所有專長學科的組成部分。
   迅速變化的技術和指南:從歷史上看,醫療事故是由新技術驅動的,這一描述當然適用于基因組醫學和PGx。
   后見之明的偏見:后見之明的偏見是一個影響所有醫療事故的問題,但由于技術和護理標準的快速變化,其對基因組學的影響可能更大。這種偏見會使被告晚于作出決定時的責任。
   差異吸收:基因組藥物吸收的地域差異使后來采用者面臨風險,尤其是在許多司法管轄區從地方或習慣轉變為護理和合理性的國家標準之后。基因組醫學特別容易受到這些變化的影響,在這些變化中,可能需要遠距離的專家來證明其來自具有明顯不同實踐標準的地理區域。
   專家的分歧和不確定性:基因組醫學在其早期階段的新穎性和含糊性也為醫療實踐類型創建了多種多樣的護理標準。缺乏明確的指導原則使醫療必要性難以證明。Marchant,Sheckel和Campos-Oucault探索了處方PGx在諸如氯吡格雷和華法林等藥物的臨床適用性方面存在的分歧,這兩種藥物都具有重要的遺傳成分功效和劑量;
   新穎的法律主張:隨著基因組醫學在常規護理中的立足點,可能會增加不合法生活和不正確生育的索賠。這兩種類型的聲明已在基因組學案例中得到了成功使用。基因組學中的其他非傳統侵權行為包括:披露偶然發現的責任,審查和更新遺傳咨詢,交流變體重新分類的責任以及告知親屬潛在的遺傳危害的責任;
   饑餓的原告人律師事務所::夫律師事務所律師事務所是律師的非正式稱謂,通常代表在法庭上對另一個人提起訴訟的人。限制醫療事故責任的新立法可能會激勵醫療事故律師尋求新的風險承擔途徑。鑒于提供者之間的基因教育不足和該領域的快速發展,基因組醫學提供了許多這樣的途徑。
   FDA警告:由于很少有醫生遵守基因檢測建議,因此忽略FDA關于PGx檢測的建議可為原告提起訴訟的充分機會;
   大量的不良后果:幾項研究表明,只有一小部分合格的婦女接受了遺傳性乳腺癌和卵巢癌風險的檢測。鑒于此以及要求所有孕婦進行囊性纖維化測試的國家指南,存在許多潛在的醫療事故訴訟。隨著基因組測試擴展到PGx,該數量可能會進一步增加。
   在2019年,FDA對提供PGx服務的實驗室采取了監管措施。FDA的執法舉措始于安全溝通,警告患者和醫療保健提供者不要基于聲稱預測患者對特定藥物反應的基因檢測結果改變患者的藥物治療方案。這份通訊中包含FDA聲明沒有科學或臨床證據支持的藥物基因對示例。但是,提供PGx測試的公司指出,在遵循合規性方面應采取的措施缺乏明確的指導。在此期間,已經要求實驗室從藥物遺傳學測試報告中刪除對藥物的引用。結果,一些報告現在僅向醫生提供基本的遺傳信息,包括基因型和表型。此外,一些實驗室被禁止參考注釋服務,描述藥理作用的藥物包裝插頁或提供有關藥物基因相互作用信息的FDA網站頁面的鏈接。盡管采取了幾項反對監管行動的統一措施,包括為阻止“非法”行為而提出的公民請愿書,FDA捍衛了其對PGx測試的嚴格審查。盡管在安全溝通中缺乏明確的指導對提供PGx測試的臨床實驗室構成了挑戰,但似乎遺傳信息的解釋及其與藥物反應的聯系方式的差異最終已成為監管機構的轉折點。為了解決這一障礙,行業專家和利益相關者應考慮加入一個藥物基因組學協作社區,與FDA合作開發針對這些急性變化和該領域其他挑戰的解決方案。
   《社會保障法》第XVIII標題第1862節涵蓋了用于臨床測試的醫療保險報銷,該條禁止醫療保險“……對疾病的診斷和治療不合理且不必要的項目或服務”或傷害……”,但有某些例外情況。大多數Medicare行政承包商對PGx測試一無所知,并且在某些情況下不認為該測試是合理或必要的。為了了解更多有關使用藥物遺傳學檢測來指導精神藥物治療的信息,Medicare行政承包商PalmettoGBA于2019年6月主辦了一個多轄區承包商咨詢委員會會議。該會議的目的是向承包商咨詢委員會成員征求意見和主題專家有關藥物基因組學測試已發表證據的優勢。Medicare尚無專門針對使用多基因藥物遺傳學專家小組來指導抗精神病藥,抗抑郁藥和蒽環類藥物處方治療決策的國家覆蓋率確定。私人保險公司傾向于遵循醫療保險承保決定。然而,在2019年8月1日,UnitedHealthcare宣布將涵蓋測試,該測試將使醫生將其患者與最有可能根據其遺傳特征為他們工作的抗抑郁藥進行匹配。新的保險政策還包括抗精神病藥物的多基因專家組檢測,已于2019年10月1日生效。UHC覆蓋范圍的決定是該領域向前邁出的重要一步,并將隨著藥物遺傳學檢測的持續增長而增強可持續性。
   據報告,實施的障礙之一是臨床醫生缺乏教育和培訓。需要培訓來選擇正確的基因檢測,還需要解釋實驗室PGx報告,這些報告通常報告基因型,并且可能包括或可能不包括預測的表型。隨著實驗室報告中術語的標準化,越來越多的報告可能以預測表型的形式提供給臨床醫生。這將有助于促進臨床PGx的實施,因為大多數PGx指南都根據患者的預測表型提出了調整治療的建議。例如,CYP2C19的CPIC指南氯吡格雷建議對代謝不良或中度代謝不良表型的患者建議使用“抗血小板替代療法,例如普拉格雷,替卡格雷”。該指南還包括用于將基因型星號命名法轉換為預測表型和文獻中其他等效基因型的表格。例如,“正常功能CYP2C19*1等位基因與功能性CYP2C19介導的代謝有關。最常見的CYP2C19無功能等位基因是*2”。但是,臨床醫生可能不熟悉等位基因,基因型,雙倍型和表型等術語。通過在實驗室報告中提供解釋,包括預測的表型,可以避免這種障礙。
   據估計,美國每年的不依從性經濟負擔將近3000億美元,并且在美國所有患者中約有三分之一至一半沒有按照指示服用藥物。患者量身定制的干預措施可以通過共同的決策制定和協作治療決策來解決有關副作用,療效和認為必要的治療的擔憂。因此,鑒定,解決和克服這些障礙可能會導致改進的粘附。
   盡管患者對遺傳學在促進積極的治療反應中避免不良藥物作用的作用的理解可能會增加感知的療效或減少患者的擔憂,但單獨進行檢測的行為可能會減少焦慮癥并增加依從性。基于PGx測試結果做出藥物決定的患者可能對疾病和治療方案有了更深入的了解,并且依從性也得到了改善和提高。即使患者在與提供者討論后拒絕進行PGx測試,有關測試的討論也可能會提高患者滿意度。
   基因檢測已經越來越多地直接銷售給消費者。這樣一來,患者就可以訂購藥物遺傳學測試,而無需醫療保健提供者的訂購。這可以改善獲得測試的機會,但也引起對測試結果的有效性和誤解的可能性的關注。讓知識淵博的醫療服務提供者參與進來,可以確保對測試進行適當的排序,協助進行結果解釋,轉介遺傳咨詢服務以及在患者的病歷中記錄結果解釋以適當地指導管理。但是,所消耗的額外時間和要求衛生保健提供者參與的成本可能會減少對信息的訪問。它也幾乎沒有消除臨床上藥物基因組學實施的障礙。
   根據FDA的2018年聲明,直接面向消費者的藥物基因組學測試并非旨在提供有關患者對任何特定藥物反應的能力的信息。該測試沒有描述檢測到的變體與任何特定藥物之間的關聯,也沒有描述一個人是否會對特定藥物做出反應。此外,醫療保健提供者不應使用該測試來制定治療決策。在做出任何醫療決定之前,應先通過獨立的臨床藥物遺傳學測試確認直接面向消費者的藥物基因組學測試的結果。
   招募了接受直接面向消費者的測試的患者的個人基因組學研究的結果表明,有91%的患者獲得了非典型的藥物代謝結果,只有20%的患者與他們的原發性患者討論了他們的遺傳結果護理提供者。這表明,雖然增加了獲得檢查的機會,但似乎缺乏確認性檢查或翻譯為臨床環境。此外,還沒有標準化測試哪些遺傳變異。為了解決這個問題,AMP有PGX等位基因的選擇用于測試的正在進行的舉措,與臨床建議CYPC19和CYP2C9可用的。如果檢測到變異,則可以將其視為真實陽性,因為這些實驗室已通過臨床實驗室改進修正案認證。但是,根據測試面板中包括哪些變體,未能檢測到不利的變體可能會產生誤導。其重要性可以根據世界人口中已知遺傳變異的普遍程度而變化。由于直接面向消費者的基因檢測的范圍有限,即使具有共同遺傳變異的患者也可能無法捕獲在直接提供給消費者的標準測試面板中。
   由于直接面向消費者的測試無法為臨床醫生提供臨床決策支持,因此存在一個問題,即由誰來解釋結果。由于藥劑師在社區環境有關藥物的最方便和有知識的,這可能會增加藥劑師壓力,提供病人選藥理學試驗信息,并告知了驗證測試美國FDA推薦的患者。這可能導致對藥劑師培訓的需求增加。
   不管與直接面向消費者的基因檢測有關的重大限制和擔憂,測試套件也將很快可用于藥物基因組學,并且將變得越來越便宜。盡管FDA規定處方者不得使用直接針對消費者的測試結果來調整治療并應予以確認,但一些直接針對消費者的測試是在CLIA認證的實驗室中進行的,并且報告獲得FDA批準,表明結果是有效的和臨床相關性,前提是必須承認上述警告。如果保險不涵蓋規定的PGx測試,則患者可以堅持使用直接面向消費者的結果來指導護理。如果給處方者提供了可能有用的直接面向消費者的測試結果,則處方者必須在遵循FDA的建議之間進行協商以訂購確認性測試,
   遺傳學是已知在藥物反應變異性中起作用的眾多因素之一。但是,由于研究表明,遺傳學引起的變異程度在20%至95%之間,因此將這些信息納入藥物決策至關重要。藥物基因組學具有減少藥物不良反應和提高療效的潛力。一旦意識到這種潛力,腫瘤基因檢測網將開始減輕與藥物不良事件相關的成本。藥物基因組學指南可用于優化藥物選擇和劑量。藥物依從性的改善和患者對他或她的用藥方案的信心是另一個重要優勢。將藥物基因組學帶入臨床研究為改變處方試驗和錯誤的長期范例提供了機會。通過這種方式,
   作為一門新興的科學,需要對醫學實踐的當前狀態進行重大更改才能實現,因此臨床藥物基因組學處于懸崖邊。為了實現對臨床藥物基因組學的這一愿景,醫療保健專業人員迫切且至關重要的是,他們需要從戰略上共同合作并戰略性地確定其在臨床實踐中的應用路徑。在此過程中,與關鍵的利益相關者的互動至關重要。通過克服已知的障礙,可以將這些知識轉化為改善的患者預后。要成功地將藥物基因組學整合到臨床中,對公眾和醫療服務提供者而言,必須意識到檢測的好處和局限性,EHR中檢測結果的可訪問性和集成以及合格人員的臨床決策支持。其他關鍵步驟包括:進一步的研究試驗,證明PGx測試的臨床實用性和成本效益。隨著付款人采用測試,可以更輕松地解決需要額外資源來克服的其他挑戰。

 
腫瘤基因檢測網
  腫瘤基因檢測網,致力于將基因檢測前沿產品帶給大家,通過網站、微信、快遞等平臺,建立起患者和基因檢測機構之間直接溝通的橋梁,省去醫院、醫生、醫藥銷售代表等中間成本,以非常實惠的價格,享受非常前沿的技術,一起戰勝癌癥。
靶向藥物知識
卡馬替尼
尼拉帕尼
卡博替尼
奧希替尼
克挫替尼
帕博西尼
奧拉帕尼
布吉替尼
艾曲波帕
樂伐替尼
索拉菲尼
亚洲精品中文字幕乱码首页-亚洲中文无码线在线观看,亚洲日韩乱码中文字幕综合